國務院辦公廳關于印發

"十四五"全民醫療保障規劃的通知

國辦發〔2021〕36號

 

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

《"十四五"全民醫療保障規劃》已經國務院同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

國務院辦公廳

2021年9月23日

（此件公開發布）

 

 

"十四五"全民醫療保障規劃

 

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。新一輪醫改以來，貫徹黨中央、國務院決策部署，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫療保障網，為全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標作出了積極貢獻。為進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》和《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，制定本規劃。

一、發展基礎

黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，"十三五"期間，加強全民醫療保障制度頂層設計，推動醫療保障事業改革發展取得突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用。

制度體系更加完善。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫療保障需求。統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度全面建成。基本醫療保險統籌層次穩步提高。生育保險與職工基本醫療保險合并實施。長期護理保險制度試點順利推進。

體制機制日益健全。整合醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務價格管理、醫療救助等職責，初步建立起集中統一的醫療保障管理體制。醫保基金戰略性購買作用初步顯現，支付方式改革進一步深化，醫保藥品目錄動態調整機制基本建立，定點醫藥機構協議管理更加規范，對醫藥體系良性發展的引導和調控作用明顯增強。城鄉居民高血壓、糖尿病（以下統稱"兩病"）門診用藥保障機制普遍建立。

重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現常態化。高值醫用耗材集中帶量采購改革破冰。醫療服務價格合理調整機制初步形成。基金監管制度體系改革持續推進，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，綜合監管格局基本形成。"互聯網+醫療健康"等新模式蓬勃發展，醫療保障支持"互聯網+醫療健康"發展的機制初步成型。

基礎支撐不斷夯實。醫療保障信息化、標準化建設取得突破，醫療保障信息國家平臺建成并投入使用，醫保信息業務編碼標準和醫保電子憑證推廣應用。制定《醫療保障基金使用監督管理條例》，醫療保障法治基礎持續夯實。醫療保障經辦管理服務體系初步理順，政務服務事項實施清單管理，服務智能化、適老化程度顯著提高。基金預算和績效管理持續加強。

疫情應對及時有效。新冠肺炎疫情發生后，第一時間出臺應對措施，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。加大醫保基金預撥力度，及時結算醫療費用，支持醫療機構平穩運行。積極推行"不見面辦"、"及時辦"、"便民辦"、"延期辦"、"放心辦"，確保疫情期間群眾醫保服務不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，有力支持疫情防控。

群眾獲得感持續增強。基本醫療保險覆蓋13.6億人，覆蓋率穩定在95%以上，職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩定在80%左右和70%左右，國家組織藥品和高值醫用耗材集中帶量采購價格平均降幅50%以上。跨省異地就醫住院費用直接結算全面推開，門診費用跨省直接結算穩步試點，異地就醫備案服務更加便捷。高質量打贏醫療保障脫貧攻堅戰，助力近千萬戶因病致貧家庭精準脫貧，基本醫療有保障目標全面實現。基本醫療保險（含生育保險）五年累計支出8.7萬億元，2020年個人衛生支出占衛生總費用比例下降到27.7%。

當前，我國社會主要矛盾發生變化，城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化加快發展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫療保障制度政策提出更高要求。同時，我國醫療保障發展仍不平衡不充分，多層次醫療保障體系尚不健全，重特大疾病保障能力還有不足，醫保、醫療、醫藥改革協同性需進一步增強，醫保服務與群眾需求存在差距。但也要看到，我國制度優勢顯著，治理效能提升，經濟長期向好，醫療保障制度框架基本形成，管理服務日趨精細，醫療保障改革共識不斷凝聚，推動醫療保障高質量發展具有多方面的優勢和條件。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署，立足新發展階段，完整、準確、全面貫徹新發展理念，構建新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施健康中國戰略，深化醫藥衛生體制改革，以推動中國特色醫療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創新為動力，發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，強化頂層設計，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

——堅持系統集成、協同高效。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃，協調推進，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大突破。

——堅持精細管理、優質服務。深入推進醫保領域"放管服"改革，加強管理服務能力建設，優化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。

（三）發展目標。

到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。

——建設公平醫保。基本醫療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經濟社會發展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間、區域間差距逐步縮小，醫療保障再分配功能持續強化。

——建設法治醫保。醫療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，行政執法更加規范，全社會醫保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫保。基金運行更加安全穩健，信息安全管理持續強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫療保障安全網更加密實。

——建設智慧醫保。醫療保障信息化水平顯著提升，全國統一的醫療保障信息平臺全面建成，"互聯網+醫療健康"醫保服務不斷完善，醫保大數據和智能監控全面應用，醫保電子憑證普遍推廣，就醫結算更加便捷。

——建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和采購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度。

 

 注：①指"十四五"期間基本醫療保險參保率每年保持在95%以上。 

②指到2025年各省（自治區、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。 

③指到2025年各省（自治區、直轄市）國家和省級高值醫用耗材集中帶量采購品種達5類以上。 

④指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫人次的比例。

展望2035年，基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

三、健全多層次醫療保障制度體系

堅持公平適度、穩健運行，持續完善基本醫療保障制度。鼓勵支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展。

（四）提升基本醫療保險參保質量。

依法依規分類參保。職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。靈活就業人員可根據自身實際，以合適方式參加基本醫療保險。完善靈活就業人員參保繳費方式，放開對靈活就業人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準參保擴面。建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。落實全民參保計劃，積極推動職工和城鄉居民在常住地、就業地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優化參保繳費服務。深化醫療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優化城鄉居民參保繳費服務，積極發揮鄉鎮（街道）在參保征繳中的作用，加強醫療保障、稅務部門和商業銀行等"線上+線下"合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統籌地區參保人員基本醫療保險關系轉移接續工作。

（五）完善基本醫療保障待遇保障機制。

促進基本醫療保險公平統一。完善職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險分類保障機制，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫療保險統籌層次，基本統一全國基本醫療保險用藥范圍，規范醫保支付政策確定辦法。堅持保基本定位，建立健全醫療保障待遇清單制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范政策制定流程。

合理確定待遇保障水平。根據經濟社會發展水平和基金承受能力，穩定基本醫療保險住院待遇，穩步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個人賬戶。完善城鄉居民基本醫療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。完善城鄉居民"兩病"門診用藥保障機制，推進"兩病"早診早治、醫防融合。

規范補充醫療保險。完善和規范城鄉居民大病保險制度，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規范職工大額醫療費用補助、企業補充醫療保險等制度。

統一規范醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制。實施分層分類救助，規范救助費用范圍，合理確定救助標準。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，協同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯網個人大病求助平臺監管，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

 

 

有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。分類優化醫療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期地方自行開展的其他醫療保障扶貧措施資金逐步統一并入醫療救助基金。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，促進有序就醫，整體提升農村醫療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫療保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，確保患者不因費用問題影響就醫。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，對基層醫療機構實施差別化支付政策，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

完善生育保險政策措施。繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障，規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫療保險合并實施成效。繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。

（六）優化基本醫療保障籌資機制。

完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。建立基準費率制度，合理確定費率，研究規范繳費基數。提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。完善城鄉居民基本醫療保險籌資政策，研究建立繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫療救助的投入。

提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統籌。完善提高統籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫管理和醫療服務監管。推動醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。建立健全與醫療保障統籌層次相適應的管理體系，探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。

提升基金預算管理水平。科學編制醫療保障基金收支預算。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續。探索開展跨區域基金預算試點。

（七）鼓勵商業健康保險發展。

鼓勵產品創新。鼓勵商業保險機構提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。支持商業保險機構與中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品。更加注重發揮商業醫療保險作用，引導商業保險機構創新完善保障內容，提高保障水平和服務能力。

完善支持政策。厘清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。按規定探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享。

加強監督管理。規范商業保險機構承辦大病保險業務，建立并完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。

（八）支持醫療互助有序發展。

更好發揮醫療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優勢，加強制度建設，強化監督管理，規范醫療互助發展。加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動醫療保障與醫療互助信息共享，充分發揮醫療保險和醫療互助的協同效應。堅持職工醫療互助的互濟性和非營利性，推動科學設計、規范運營，更好減輕職工醫療費用負擔，提高服務保障能力。

（九）穩步建立長期護理保險制度。

適應我國經濟社會發展水平和老齡化發展趨勢，構建長期護理保險制度政策框架，協同促進長期照護服務體系建設。從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統一的長期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。

四、優化醫療保障協同治理體系

發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障。

（十）持續優化醫療保障支付機制。

完善醫保藥品目錄調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步需要，建立并完善醫保藥品目錄調整規則及指標體系，動態調整優化醫保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟性評價優良的藥品按程序納入醫保支付范圍。將符合條件的中藥按規定納入醫保支付范圍。健全醫保藥品評價機制，加強醫保藥品目錄落地情況監測和創新藥評價，支持藥品創新，提高談判藥品可及性。2022年實現全國基本醫保用藥范圍基本統一。建立健全醫保藥品支付標準，從談判藥品、集中帶量采購藥品和"兩病"患者用藥支付標準切入，逐步銜接醫保藥品目錄管理和支付標準。

 

 

加強醫保醫用耗材管理。建立醫保醫用耗材準入制度，制定醫保醫用耗材目錄。探索制定醫用耗材醫保支付標準，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用。

提升醫療服務項目管理水平。完善醫保醫療服務項目范圍管理，明確醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策，規范醫療服務行為。在規范明細、統一內涵的基礎上，逐步建立科學、公正、透明的醫療服務項目準入和動態調整機制，促進醫療服務新技術有序發展。支持將符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付范圍。

持續深化醫保支付方式改革。在全國范圍內普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推進區域醫保基金總額預算點數法改革，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。制定醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規范。完善緊密型醫療聯合體醫保支付政策。深化門診支付方式改革，規范門診付費基本單元，逐步形成以服務能力、服務項目、服務量為基礎的支付方式。引導合理就醫，促進基層首診。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，發布中醫優勢病種，鼓勵實行中西醫同病同效同價，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。制定完善不同支付方式經辦規程。探索醫療服務與藥品分開支付。

 

 

健全對定點醫藥機構的預算分配機制。堅持"以收定支、收支平衡、略有結余"的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。支持有條件的地區醫保經辦機構按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，提高醫保基金使用績效。

加強醫保定點管理。全面實施醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店管理辦法。優化定點管理流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點范圍。加強考核監督，完善定點醫藥機構績效考核，制定針對不同支付方式的醫療服務行為監督管理辦法，推動定點管理與醫療質量、協議履行相掛鉤。

（十一）改革完善醫藥價格形成機制。

深化藥品和醫用耗材集中帶量采購制度改革。常態化制度化實施國家組織藥品集中帶量采購，持續擴大國家組織高值醫用耗材集中帶量采購范圍。強化對集中采購機構的統一指導，規范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區聯盟采購相互配合、協同推進的工作格局。建立以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級集中采購平臺。推進并規范醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

完善藥品和醫用耗材價格治理機制。全面建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，實施全國醫藥價格監測工程，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，遏制藥品和醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。

 

 

穩妥有序試點醫療服務價格改革。加強醫療服務價格宏觀管理，完善定調價規則，改革優化定調價程序，探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。開展深化醫療服務價格改革試點，形成可復制的改革經驗并有序推廣。制定完善醫療服務價格項目編制規范，分類整合現行價格項目，健全醫療服務價格項目進入和退出機制，簡化新增醫療服務價格申報流程，加快受理審核，促進醫療技術創新發展和臨床應用。探索完善藥學類醫療服務價格項目。健全上門提供醫療服務的價格政策。完善公立醫療機構價格監測，編制醫療服務價格指數，探索建立靈敏有度的動態調整機制，發揮價格合理補償功能，穩定調價預期。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。

（十二）加快健全基金監管體制機制。

建立健全監督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，健全"雙隨機、一公開"檢查機制，規范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，提升監管的專業性、精準性、效益性。

 

 

全面建立智能監控制度。提升醫保智能監管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、"互聯網+醫療健康"等新模式、長期護理保險等納入智能監控范圍，實現智能審核全覆蓋，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

 

 

建立醫療保障信用管理體系。完善醫療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類監管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎上，根據信用等級高低，對監管對象采取差異化監管措施。以相關處理結果為依據，按程序將性質惡劣、情節嚴重、社會危害大的醫療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規開展失信聯合懲戒。建立藥品和醫用耗材生產流通企業等信用承諾制度，鼓勵行業協會開展自律建設，促進行業規范發展。

健全綜合監管制度。適應醫療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依規依紀依法嚴肅處理。加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監督制度。廣泛動員社會各界參與醫療保障基金監管，協同構建基金安全防線，促進形成社會監督的良好態勢，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。健全欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機制，完善獎勵政策和獎勵標準。健全完善要情報告制度，用好基金監管曝光臺，做好醫保基金監管典型案例的收集遴選和公開通報。醫療保障經辦機構定期向社會公布參加基本醫療保險情況以及基金收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

（十三）協同建設高效的醫藥服務供給體系。

優化提升醫療衛生服務體系。完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，健全城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療衛生機構分工協作的現代醫療衛生服務體系，支持整合型醫療衛生服務體系建設，加強分級診療體系建設，推進基層醫療衛生機構發展，促進基層醫療衛生服務有效利用和患者有序就醫。促進定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律。支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。完善檢查檢驗政策，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送、上門護理服務等醫療衛生服務新模式新業態有序發展，促進人工智能等新技術的合理運用。

提高醫藥產品供應和安全保障能力。深化審評審批制度改革，鼓勵藥品創新發展，加快新藥好藥上市，促進群眾急需的新藥和醫療器械研發使用。穩步推進仿制藥質量和療效一致性評價。分步實施醫療器械唯一標識制度，拓展醫療器械唯一標識在衛生健康、醫療保障等領域的銜接應用。嚴格藥品監管，有序推進藥品追溯體系建設。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度，進一步做好短缺藥品保供穩價。逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，保障集中采購藥品供應。支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展，更好發揮藥店獨特優勢和藥師作用。依托全國統一的醫療保障信息平臺，支持電子處方流轉。

強化協商共治機制。健全醫療保障部門、參保人代表、醫院協會、醫師協會、藥師協會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的協商機制，構建多方利益協調的新格局，推動政策制定更加精準高效。

五、構筑堅實的醫療保障服務支撐體系

聚焦群眾就醫和醫保需求，深入推進"放管服"改革，補短板、堵漏洞、強弱項，著力健全經辦管理服務體系，提升醫療保障基礎支撐能力，不斷增強服務效能。

（十四）健全醫療保障公共服務體系。

加強經辦管理服務體系建設。建立統一規范的醫療保障公共服務和稽核監管標準體系。統一經辦規程，規范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，推進標準化窗口和示范點建設。建立覆蓋省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障服務網絡。依托鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，加強醫療保障經辦力量，大力推進服務下沉。在經辦力量配置不足地區，可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板。加強醫療保障經辦管理服務機構內控機制建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和效率。

 

 

提升服務質量。堅持傳統服務方式和新型服務方式"兩條腿"走路，為參保群眾提供優質服務，推進政務服務事項網上辦理，健全多種形式的醫療保障公共管理服務。實現醫療保障熱線服務與"12345政務服務便民熱線"相銜接，探索實施"視頻辦"。建立健全跨區域醫療保障管理服務協作機制，推進高頻醫療保障政務服務事項"跨省通辦"落地實施。健全政務服務"好差評"制度，制定與醫療保障發展相適應的政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法。

 

 

完善異地就醫直接結算服務。加強國家異地就醫結算能力建設，實現全國統一的異地就醫備案，擴大異地就醫直接結算范圍，逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

 

 

健全完善醫保協議管理。簡化優化定點醫藥機構專業評估、協商談判程序，制定并定期修訂醫療保障服務協議范本，加強事中事后監管。建立健全跨區域就醫協議管理機制。合理確定統籌地區定點醫藥服務資源配置。

探索經辦治理機制創新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用，加強定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。

更好服務重大區域發展戰略及高水平對外開放。推動重點區域醫療保障合作，提升區域醫療保障一體化發展水平。開展醫療保障領域對外交流合作，積極宣傳醫療保障中國方案，為推動構建人類衛生健康共同體貢獻中國智慧。

 

 

（十五）強化法治支撐。

建立健全法律法規體系。推進醫療保障法立法工作，夯實醫療保障事業改革和發展的法治基礎。深入實施《醫療保障基金使用監督管理條例》。制定藥品價格管理辦法等規章，做好相關釋義及解釋。

規范醫療保障行政執法。完善權責清單、執法事項清單、服務清單，制定全國統一的行政處罰程序規定，規范執法文書樣式、行政執法指引，約束行政執法自由裁量權。規范執法行為，改進執法方式，加強執法監督，建立健全醫療保障行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度。健全行政復議案件處理工作機制。

（十六）推動安全發展。

強化基金管理。全面實施基金運行監控，提高基金管理水平，防范系統性風險，促進基金運行區域平衡。全面開展統籌地區基金運行評價，壓實統籌地區管理責任。

確保數據安全。落實數據分級分類管理要求，制定醫療保障數據安全管理辦法，規范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。強化醫療保障信息基礎設施建設，維護信息平臺運行安全。

加強內部控制。梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監控、內部監督等內部控制工作機制，及時發現并有效防范化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。強化責任追究，促進內控機制有效運行。

（十七）加快醫保信息化建設。

全面建成全國統一的醫療保障信息平臺。持續優化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。依托全國統一的醫療保障信息平臺，建立救助患者醫療費用信息共享機制。有效發揮國家智慧醫保實驗室作用。通過全國一體化政務服務平臺，實現跨地區、跨部門數據共享，做好醫療保障數據分級分類管理，探索建立醫療保障部門與衛生健康、藥監等部門信息共享機制。

 

 

完善"互聯網+醫療健康"醫保管理服務。完善"互聯網+醫療健康"醫保服務定點協議管理，健全"互聯網+"醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到"互聯網+醫療健康"醫療行為，形成比較完善的"互聯網+醫療健康"醫保政策體系、服務體系和評價體系。

提升醫療保障大數據綜合治理能力。發揮全國統一的醫療保障信息平臺優勢，加強對醫療保障基礎信息數據、結算數據、定點醫藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，完善部門數據協同共享機制，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，提高醫藥資源配置效率。

（十八）健全標準化體系。

完善標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫療保障部門與人力資源社會保障、衛生健康、銀保監、藥監等部門的工作銜接。推動醫療保障標準在規范執業行為和促進行業自律等方面更好發揮作用。強化標準實施與監督。向定點醫藥機構提供標準服務。

加強重點領域標準化工作。統一醫療保障業務標準和技術標準，制定基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。

健全標準化工作體制機制。組建全國醫療保障標準化技術委員會，建設高水平醫療保障標準化智庫。強化醫療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制。健全醫保信息業務編碼信息維護、審核、公示、發布的常態化工作機制。

六、做好規劃實施

各地區、各有關部門要始終在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，增強"四個意識"、堅定"四個自信"、做到"兩個維護"，確保醫療保障工作始終堅持正確政治方向，確保本規劃各項任務落實到位。

（十九）健全實施機制。

建立健全國家和省兩級醫療保障規劃體系，加強兩級規劃銜接，確保全國醫療保障規劃"一盤棋"。建立規劃實施機制，做好規劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規劃實施效能。組織開展規劃實施評估，監測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優化政策。

（二十）強化能力建設。

加強醫療保障人才隊伍建設，培養高素質專業化人才，鼓勵高等院校、科研院所等與醫療保障部門開展合作，加強智庫建設和人才支撐。實施醫療保障干部全員培訓，開展多種形式掛職交流。建立體現醫療保障領域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表彰力度。

（二十一）營造良好氛圍。

做好政府信息公開和新聞發布，及時準確發布權威信息，引導社會輿論，增進各方共識。開展多種形式的醫保普法宣傳活動，增強全社會醫保法治意識，提高政策知曉度，營造醫保、醫療、醫藥協同改革的良好氛圍，為深化醫療保障制度改革創造良好輿論環境。