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關于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知

醫保發〔2021〕32號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局），國家稅務總局各省、自治區、直轄市和計劃單列市稅務局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和2021年《政府工作報告》決策部署，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱"居民醫保"）和大病保險制度，切實做好城鄉居民醫療保障工作，現就有關工作通知如下：

一、繼續提高城鄉居民醫保籌資標準

為支持鞏固提高居民醫保待遇水平，逐步擴大醫保支付范圍，2021年繼續提高居民醫保籌資標準。居民醫保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于580元。同步提高居民醫保個人繳費標準40元，達到每人每年320元。中央財政按規定對地方實行分檔補助，對西部、中部地區分別按照80%、60%的比例進行補助，對東部地區各省分別按照一定比例進行補助。地方各級財政要按規定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。進一步放開參加基本醫療保險的戶籍限制，對于持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。

要按要求合理確定居民醫保財政補助和個人繳費標準，優化籌資結構。根據城鄉居民大病保險（以下簡稱"大病保險"）基金運行情況，在確保現有籌資水平不降低的基礎上，統籌考慮確定大病保險籌資標準。完善醫療救助分類資助參保政策，結合實際細化資助參保標準。適應經濟社會發展，探索建立健全居民醫保穩健可持續籌資機制。

二、鞏固完善城鄉居民醫保待遇

要做好醫療保障待遇清單落地工作，堅決樹立清單意識和科學決策意識，嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準。要加強基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障制度銜接，充分發揮綜合保障功能。進一步鞏固穩定住院待遇保障水平，政策范圍內基金支付比例穩定在70%左右，完善門診慢性病、特殊疾病待遇保障和普通門診統籌，做好待遇銜接。持續抓好高血壓、糖尿病門診用藥保障政策落實，開展專項行動，各省（自治區、直轄市）統一組織示范城市活動。有條件的地區可探索將心腦血管等慢性病納入慢病保障范圍，發揮醫保促進慢病早診早治作用，提升健康管理水平。加快健全重大疾病醫療保險和救助制度，大病保險繼續實施對特困人員、低保對象和返貧致貧人口傾斜支付政策，完善統一規范的醫療救助制度，根據實際合理確定救助待遇標準，夯實醫療救助托底保障功能。

要規范待遇享受等待期（以下簡稱"等待期"）設置，對居民醫保在集中參保期內參保的、在職工醫保中斷繳費3個月內參加居民醫保的，以及新生兒、農村低收入人口等特殊群體，不設等待期。

三、鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略

要進一步鞏固拓展醫保脫貧成果，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。嚴格落實"四不摘"要求，保持醫療保障主要幫扶政策總體穩定，分類落實好脫貧人口各項醫療保障待遇。要立足實際優化調整資助參保和醫保扶貧傾斜幫扶政策，實事求是確定待遇標準，確保政策平穩銜接、制度可持續。過渡期內持續抓好過度保障治理，清理存量過度保障政策。

要建立防范化解因病返貧致貧長效機制，做好高額費用負擔患者因病返貧致貧風險監測，及時將符合條件的人員納入醫療救助范圍，依申請落實醫療救助政策。要統籌完善托底保障措施，加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，對規范轉診且在省域內就醫的救助對象經三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，探索給予傾斜救助。

四、加強醫保支付管理

要切實抓好《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》貫徹落實，進一步簡化、優化醫藥機構醫保定點工作，及時將符合條件的醫藥機構納入醫保定點范圍。著力推進醫保支付方式改革，30個DRG付費試點城市和71個DIP試點城市要推動實際付費。積極探索點數法與統籌地區醫保基金總額預算相結合，逐步使用區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強醫保目錄管理，嚴格落實《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》，貫徹落實《關于建立完善國家醫保談判藥品"雙通道"管理機制的指導意見》（醫保發〔2021〕28號），健全談判藥品落地監測機制，各省（自治區、直轄市）要在2021年6月底前完成第二批40%增補品種的消化工作。完善基本醫保醫用耗材和醫療服務項目管理。

五、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理

要做好國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購落地實施工作，落實好醫保基金預付、支付標準協同、結余留用等配套政策，做好采購協議期滿后的接續工作。貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》（國辦發〔2021〕2號），統籌協調針對國家集采范圍外、用量大、采購金額高的藥品開展省級或省際聯盟集中帶量采購，進一步探索高值醫用耗材的集中帶量采購改革，擴大高值醫用耗材集采范圍。完善和規范省級醫藥集中采購平臺交易規則。

要建立并實施醫藥價格和招采信用評價制度，對拒絕提交守信承諾的投標掛網企業采取約束措施，公布一批取得治理實效的典型案例，推動信用評價制度落地見效。國家醫保局將進一步深化醫療服務價格改革試點，指導地方做好醫療服務價格動態調整工作，建立健全市場經濟條件下政府管理藥品價格的常態化機制。

六、加強基金監督管理

要切實抓好《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實，做好宣傳培訓工作。加強基金監督檢查，聚焦假病人、假病情、假票據等"三假"開展欺詐騙保專項整治。推動大數據應用，優化完善智能監控子系統功能，提高監管效能。加強綜合監管，整合監管資源，充分發揮醫保行政監管、經辦稽核等作用和第三方專業力量。健全協同執法、一案多處工作機制。健全完善舉報獎勵機制，加大宣傳曝光力度，營造維護基金安全的良好氛圍。

鞏固提升統籌層次，按照"制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體"要求，全面做實基本醫保市地級統籌，統一覆蓋范圍、繳費政策、待遇水平、基金管理、定點管理、支付管理、經辦服務、信息系統。加強對地方提升統籌層次工作的指導，在夯實市地級統籌基礎上，按照"分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核"的原則，積極穩妥推動基本醫保省級統籌。推進醫療救助管理層次與基本醫保統籌層次相協調。

結合新冠肺炎疫情影響，加強基金收支運行分析，開展基金使用績效評價，完善收支預算管理，健全風險預警、評估、化解機制及預案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫療支出水平增長等因素，開展基金支出預測分析。

七、加強醫保公共管理服務

繼續做好新冠肺炎患者醫療費用結算和跨省就醫醫保費用全國清算工作，及時結算新冠疫苗及接種費用。全面落實《全國醫療保障經辦政務服務事項清單》，推動醫保公共服務標準化規范化建設。推進醫保經辦標準化窗口和服務示范點建設。增強基層醫療保障公共服務能力，推進醫療保障公共服務納入縣鄉村公共服務一體化建設，在醫保經辦力量配置不足的地區，可通過政府購買服務等方式，加強醫療保障經辦力量。規范商業保險機構承辦大病保險的管理服務。推進醫保經辦管理服務與網上政務服務平臺等有效銜接，堅持傳統服務方式與智能服務方式創新并行，提高線上服務適老化水平，優化線下服務模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理業務。

完善新就業形態從業人員等靈活就業人員參保繳費方式。加強部門數據比對和動態維護，防止"漏保""斷保"，避免重復參保，優化參保繳費服務，壓實鄉鎮街道參保征繳責任。堅持線上與線下結合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等"一次不用跑"。加快推進高頻醫保服務事項跨省通辦。

優化普通門診費用跨省直接結算服務，探索門診慢性病、特殊疾病費用跨省直接結算實現路徑。加快建設全國統一的醫療保障信息平臺，優化完善運維服務管理體系、安全管理體系、制度規范以及平臺功能。加強醫保數據安全管理和信息共享，加快醫保信息業務標準編碼落地應用。

八、做好組織實施

要高度重視城鄉居民醫療保障工作，切實加強組織保障，壓實工作責任，確保各項政策措施落地見效。要強化服務意識，優化服務方式，更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫療保障服務。要進一步加大政策宣傳力度，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會預期。各級醫療保障、財政和稅務部門要加強統籌協調，建立健全部門信息溝通和工作協同機制，做好基金運行評估和風險監測，制定工作預案，遇到重大情況要及時按要求報告。

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2021年5月27日